DESMAME DO PACIENTE DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
INTRODUÇÃO
Os ventiladores mecânicos foram um marco no tratamento da Insuficiência Respiratória, os avanços tecnológicos permitiram a construção de aparelhos extremamente complexos. Apesar destes avanços, a falta de conhecimento e de desenvolvimento nas pesquisas sobre a aplicação clínica destes novos recursos, foi responsável por um grande descompasso entre esta exuberância tecnológica e a melhora do prognóstico dos pacientes portadores de insuficiência respiratória. Experiências têm demonstrado que, em diversas situações, uma ventilação inadequada com o uso do ventilador mecânico, pode causar danos pulmonares graves e às vezes irreversíveis, para tanto, a equipe de enfermagem deve estar preparada para poder identificar e agir com coerência no momento em que a situação exigir. Uma adequada compreensão sobre as técnicas ventilatórias, bem como as técnicas para retirar o paciente da ventilação mecânica, são de extrema importância, não só para permitir uma utilização de opções cada vez mais apropriadas à manutenção das trocas gasosas, mas também para uma utilização correta de tecnologia para recuperação do paciente com insuficiência respiratória.
Nesse sentido é que nos propusemos a realizar esse estudo, com vistas a determinar quais as alterações na freqüência respiratória, na saturação de oxigênio verificada no oxímetro de pulso e na freqüência cardíaca antes e após o desmame, desde que este não ultrapasse 5 minutos, que podem indicar o aceite do mesmo.
MARCOS DE REFERÊNCIA
Desmame do ventilador mecânico
DAVID; COSTA; SILVA (1996), relatam que o desmame consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratório da qual ele se torna dependente, tornando-se necessário contemplar duas situações: o apoio ventilatório de curta duração e o de longa duração.
Para SMELTZER; BARE (1993), o desmame é iniciado quando o paciente está se recuperando do estágio agudo de seus problemas, ou a causa da insuficiência respiratória foi suficientemente reduzida. A preparação psicológica adequada é importante antes e durante o processo de desmame, identificando o seu papel durante o procedimento, diminuindo sua ansiedade e preocupação diante de sua responsabilidade em reassumir o controle de sua respiração espontânea.
As autoras, ainda relatam que não existe o “melhor” método de desmame. O sucesso depende da combinação adequada das condições do paciente, preferência do médico, protocolo da unidade, equipamento disponível e pessoal de cuidados de saúde com conhecimento.
Para SIQUEIRA; SIMÃO (1976), o desmame deve iniciar assim que as causas da insuficiência respiratória tenham sido tratadas. A gasometria arterial deve estar dentro dos parâmetros da normalidade, ou seja, em valores semelhantes aos anteriores à descompensação. Toda medicação sedativa deve ser cessada e a ventilação deve passar de controlada para assistida. O paciente deve ser retirado durante 5 minutos do respirador na primeira hora, e assim por diante, aumentando o tempo de retirada gradativamente de acordo com o aceite do paciente. Para os autores, a respiração controlada intermitente também consiste em um tipo de desmame, fazendo com que o paciente assuma sua própria respiração de modo gradativo, sem ser retirado do respirador. É um método de desmame fisiológico.
Parâmetros de previsão de um desmame bem sucedido
Para SIMPÓSIO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA (1993), alguns critérios e condições clínicas básicas devem estar presentes em um processo de desmame: estabilidade cardiovascular - bom débito cardíaco para um adequado funcionamento da musculatura diafragmática e oferta de oxigênio satisfatória; estabilidade da mecânica respiratória - broncoespasmo, edema pulmonar, atelectasias e secreções devem estar sobre controle; estabilidade das trocas gasosas - saturação arterial acima de 90% com uma fração de inspiração de oxigênio (FiO2) de 40% ou menor, e não deverá haver grandes variações na pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) durante o processo de desmame, o espaço morto não deverá ser excessivo o que se traduz pela necessidade de volume minuto abaixo de 15 l/min. e evitar sobrecarga calóricas durante o desmame; estabilidade hidroeletrolitica - evitar acidoses ( estimulação excessiva do centro respiratório ) ou alcalose (hipoestimulação), corrigir os níveis de cálcio, magnésio, fósforo, sódio e potássio e a estabilidade do centro respiratório avaliar o quadro neurológico e metabólico estáveis.
Todas estas considerações se fizeram necessárias para caracterizar o ponto almejado do estudo, que é de determinar quais as alterações apresentadas na freqüência respiratória, na saturação de oxigênio verificada no oxímetro de pulso e na freqüência cardíaca, utilizando a técnica tradicional ou tubo em T após os cinco primeiros minutos de desmame.
METODOLOGIA
Os dados foram coletados durante um período de seis meses (março a agosto de 2001) junto aos pacientes internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital de Cínicas de Marília que encontravam-se sob ventilação mecânica.
Inicialmente submetemos a proposta do trabalho ao Comitê de Ética em pesquisa de nossa Instituição, o qual deu parecer favorável para a execução da pesquisa.
Após a aprovação, iniciamos a coleta de dados considero a indicação médica para o desmame ventilatório e a utilizando o método tradicional ou tubo em T, desde que não ultrapassasse 5 minutos do paciente em desmame, portanto, a nossa amostra foi de 20 desmames de doentes que estavam em ventilação mecânica controlada (CMV), onde avaliamos alguns parâmetros clínicos (variação da freqüência respiratória, da saturação de oxigênio verificado no oxímetro de pulso e da freqüência cardíaca), apresentados momento antes da retirada do aparelho e no final do desmame, ou seja, antes da volta ao respirador.
Os pacientes que não suportavam os 5 minutos de desmame, foram imediatamente recolocados na a ventilação mecânica, e os parâmetros clínicos anotados para posterior análise das alterações encontradas. A coleta de dados e análise percentual, bem como a vigilância contínua dos pacientes durante o desmame, foi executado pelo próprio pesquisador.
Vale considerar que não foi levado em consideração a patologia do paciente e sim a indicação de desmame feita pelo médico da U.T.I.
Ressaltamos ainda, que na unidade onde foram coletados os dados, é padronizado que toda retirada do paciente da ventilação mecânica na modalidade mandatória controlada é iniciada por 5 minutos, utilizando a técnica do tubo em T.
Este método é considerado o mais simples, inicia-se por período de prova de 5 a 10 minutos que vão sendo aumentados progressivamente, obrigando o doente ao trabalho respiratório. Utiliza-se para tal uma peça em T adaptada ao tubo endotraqueal ou ao tubo de traqueostomia, com a mistura de ar e oxigênio (nebulizador).
A indicação do desmame foi feita pelo médico da unidade, considerando os parâmetros hemodinâmicos, radiológico, respiratórios, gasimétricos, nutricionais, hidroeletrolítico e neurológicos, ficando sob responsabilidade da enfermagem fazer o procedimento e avaliar em conjunto com os profissionais da unidade o aceite ou não do mesmo.
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Para DAVID; COSTA; SILVA (1996) o desmame ventilatório é iniciado assim que o paciente esteja com seu estado patológico resolvido ou em fase de resolução, bem como, quando o doente conseguir realizar sem esforço e de forma eficaz o trabalho respiratório.
Segundo KNEBEL; JANSON; MALLEY (1994), ROTHMAN, BARBAS, BUENO (1999) e GOLDWASSER; MESSEDER; AMARAL (2000) o desmame da ventilação pode ser fácil e rápido, desde que a condição responsável pela instituição da ventilação artificial seja tratada e/ou estabilizada
Todos os pacientes que fizeram parte do trabalho encontravam-se em plenas condições de iniciarem o desmame ventilatório, atendendo aos critérios estabelecidos como rotina da U.T.I. e indicados conforme consta no manual do SIMPÓSIO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA (1993), ou seja, estabilidade dos parâmetros hemodinâmicos, radiológico, respiratórios, gasimétricos, nutricionais, hidroeletrolítico e neurológicos.
No entanto, vale considerar que os parâmetros clínicos avaliados pelos autores do estudo, que pudessem indicar o aceite ou não do desmame da ventilação mecânica foram: a estabilidade ventilatória (freqüência respiratória e saturação de oxigênio) e hemodinâmica (freqüência cardíaca).
Os dados referente a estas estabilidades, e que indicaram o aceite do desmame da ventilação mecânica (tabela 1), apontou para uma variação na freqüência respiratória de –5,00 a +40,00%, na saturação de oxigênio, de – 4,08 a +2,06 e na freqüência cardíaca de 0 a +35,55%.
TABELA 1 – Distribuição dos resultados relacionados a freqüência respiratória, saturação de oxigênio
e freqüência cardíaca dos pacientes submetidos ao desmame ventilatório durante 5 minutos utilizando a técnica em T.
Dias
de
VM Freqüência respiratória
Antes / depois Alteração Saturação de oxigênio
Antes / depois Alteração Freqüência cardíaca
Antes / depois Alteração
05 19 26 + 36,84 % 98 97 - 1,02 % 86 94 + 9,30 %
05 20 24 + 20,00 % 99 98 - 1,02 % 97 103 + 6,18 %
05 20 24 + 20,00 % 98 99 + 1,02 % 86 86 0 %
01 16 16 0 % 98 99 - 1,02 % 70 76 + 6,00 %
03 20 20 0 % 98 100 + 2,06 % 93 95 + 2,15 %
03 20 19 - 5,00 % 99 99 0 % 84 91 + 8,33 %
15 20 23 + 15,00 % 99 99 0 % 81 81 0 %
08 20 22 + 10,00 % 98 97 - 1,02 % 87 87 0 %
03 20 28 + 40,00 % 99 98 - 1,02 % 84 88 + 4,76 %
02 18 25 + 38,88 % 98 94 - 4.08 % 90 96 + 6,66 %
26 20 24 + 20,00 % 97 95 - 2,06 % 90 122 + 35,55 %
06 19 26 + 36,84 % 98 99 + 1,02 % 97 103 + 06,18 %
26 20 19 - 05,00 % 97 99 + 2,06 % 100 104 + 04,00 %
*VM – Ventilação Mecâniva
Esses resultados, acrescidos da não instabilidade dos sinais clínicos de desconforto respiratório e hemodinâmico durante o processo de desmame, como: sudorese, taquipnéia, dispnéia, taquicardia, arritmias, evidencias radiológicas de atelectasias, hipoxemia ou hipercapnia (constatado através de gasometria arterial), tiragem intercostal, broncoespasmo e uso de musculatura acessória da respiração, nos levam a acreditar no sucesso do aceite do desmame da ventilação mecânica.
Consideramos que todos os pacientes submetidos a esse processo, conseguiram manter-se em ventilação espontânea com tubo em T durante o tempo proposto para um primeiro desmame, ou seja, cinco minutos.
Ressaltamos ainda, que mesmo não considerando para avaliação o tempo de utilização do aparelho ventilatório em que os doentes permaneceram (1 a 26 dias), autores como KNEBEL JANSON; MALLEY (1994) e GOLDWASSER ; MESSEDER; AMARAL (2000) descrevem que o tempo de ventilação mecânica exerce uma grande influência na retirada do paciente do respirador, visto que quanto maior, mais possibilidade de infecções e complicações pulmonares, musculares e nutricionais o paciente poderá apresentar.
Segundo KNEBEL; JANSON; MALLEY (1994), ROTHMAN; BARBAS; BUENO (1999) e GOLDWASSER; MESSEDER; AMARAL (2000), a dificuldade da aceitação do desmame reside em cerca de 5,00 a 30,00% dos indivíduos submetidos a esta terapêutica numa primeira ou segunda tentativas do procedimento. Geralmente estes pacientes correspondem a um grupo particulares portadores de doenças pulmonares prévias; cardiopatias; grandes cirurgias abdominais ou torácicas; tempo prolongado de ventilação mecânica; disfunção de múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes, o que acaba dificultando sua retirada da ventilação mecânica devido a complexidade fisiopatológica da doença que originou a necessidade do uso do respirador mecânico.
Apesar de nosso trabalho não estar voltado para avaliação do desmame em relação ao estado patológico, sabemos da grande influência que este exerce na viabilização do aceite da retirada do ventilador mecânico, o que acaba por vezes, impedindo que a terapêutica seja progressiva até a extubação do paciente em uma primeira tentativa.
Na Tabela 2, observa-se o resultado dos pacientes que não aceitaram o desmame ventilatório, e que permaneceram em ventilação mecânica por um tempo de quatro a onze dias. Destes, três ficaram em desmame somente por três minutos; três por quatro minutos e um por cinco minutos, quando apresentaram variações na freqüência respiratória de +45,00 a +100,00% , na saturação de oxigênio verificada nos oxímetro de pulso de -7,21 a -18,55% e na freqüência cardíaca de +20,54 a +43,65% que indicaram a não aceitação do desmame da ventilação mecânica, apresentando taquipnéia, sinais de hipóxemia e taquicardia, necessitando assim, voltar à ventilação para satisfazer as necessidades respiratórias.
TABELA 2 Distribuição dos resultados relacionados a freqüência respiratória, saturação de oxigênio
e freqüência cardíaca dos pacientes que não aceitaram o desmame ventilatório
utilizando a técnica em T.
Tempo
de
Desmame Dias
de
VM Freqüência respiratória
Antes / depois Alteração Saturação de oxigênio
Antes / depois Alteração Freqüência cardíaca
Antes / depois Alteração
03 min. 04 18 32 + 77,77 % 96 80 - 16,66 % 73 88 + 20,54 %
03 min. 11 20 32 + 60,00 % 97 88 - 9,27 % 107 147 + 28,03 %
03 min. 09 20 37 + 68,18 % 98 86 - 12,24 % 101 136 + 43,65 %
04 min. 02 20 29 + 45,00 % 98 84 - 14,28 % 90 122 + 35,55 %
04 min. 10 16 32 + 100,00 % 97 79 - 18,55 % 83 107 + 28,91 %
04 min. 03 18 27 + 50,00 % 96 84 - 12,05 % 76 106 + 39,47 %
05 min. 08 15 30 + 100,00 % 97 90 - 7,21 % 85 112 + 31,76 %
VM – Ventilação Mecânica
Segundo ESEN; DENKEL; TELCI (1992), BROCHARD; RAUSS; BENITO (1994), ESTEBAM; ALÍA; TOBIN (1999), ZEGGWAGH; ABOQUAL; MADANI (1999) os pacientes que durante o desmame obterem uma saturação de oxigênio, verificada no oxímetro de pulso, menor que 92%, acompanhada de outros sinais clínicos como taquipnéia, dispnéia e taquicardia, em não ocorrendo a reversão ou o controle deste quadro clínico, os mesmos devem voltar a ventilação mecânica imediatamente, pois apresentam sinais de insucesso no processo terapêutico de desmame.
Para EPSTEIN; CIUBOTARU; WONG (1997), EPSTEIN; MICHAEL; CHUNG (2000), ESTABAN; ALÍA; TOBIN (1999) todo esforço deve ser empregado na tentativa de se evitar uma falha no desmame. Um desmame mal conduzido e o seu conseqüente insucesso podem proporcionar ao paciente um maior índice de mortalidade, principalmente na vigência da incidência de infecções respiratórias, o que aumenta aproximadamente sete vezes este índice, quando comparada aos pacientes que obtiveram sucesso no desmame.
Segundo ESEN; DENKEL; TELCI (1992), BROCHARD; RAUSS; BENITO (1994), ESTEBAM; ALÍA; TOBIN (1995), CAPDEVILA; PERRIGAULT; PERE (1995), MALDONADO; BAUER; FERRER (2000) o índice de sucesso ou insucesso no processo de desmame da ventilação mecânica, mostra flutuações no insucesso de 11 a 44% dos pacientes internados na terapia intensiva, o que para estes autores, normalmente estão relacionado ao estado patológico do paciente. Ao compararmos nossos resultados com os apontados pelos autores, verificamos que nosso índice de insucesso no desmame da ventilação mecânica é de 35% (tabela 2), o que esta dentro dos limites relatados pelos autores citados.
VI – CONCLUSÃO
Levando em consideração os resultados obtidos em nossa coleta de dados, concluímos que: um aumento da freqüência respiratória acima de 40,00% da estabelecida na ventilação mecânica em relação à freqüência do paciente em desmame; uma queda da saturação de oxigênio maior que 4.08% verificada no oxímetro de pulso em relação a verificada antes do desmame e um aumento da freqüência cardíaca acima de 35,55% durante o desmame, em relação a da estabelecida no monitor cardíaco antes do início do mesmo, podem indicar o não aceite do desmame ventilatório.
As apresentações desses resultados contribuíram para um melhor ajuste na qualidade da assistência ao paciente que é submetido ao desmame do respirador, no entanto, acreditamos que muito ainda há de se pesquisar, para que possamos identificar e justificar melhor a atuação da enfermagem na vigilância contínua desses pacientes.
Estes resultados nos levam a considerar também, que os profissionais que desempenham atividades junto aos pacientes com ventilação mecânica devam se destacar pela valorização da capacidade assistencial, onde o núcleo do funcionamento é a especialização da equipe de trabalho, sua capacidade de tomada de decisão, de comunicação, de manutenção da assistência, de alterações dos parâmetros que dão suporte à vida, com treinamento contínuo, destreza e interação entre os membros.
Dentre esses membros, o enfermeiro vem merecendo atenção especial, uma vez que ele tem sido o profissional responsável pelo gerenciamento da assistência e do processo decisório do cuidar, necessitando cada vez mais de domínio dos princípios científicos que fundamentam a utilização de tecnologias para a seleção correta das soluções disponíveis de acordo com a realidade de cada instituição e com as necessidades terapêuticas dos pacientes.
Ele é também o elemento humano que presta o cuidado ao paciente, um observador e avaliador constante do processo assistencial, a quem competem conhecer todos os recursos implicados para subsidiar a assistência com qualidade. Ele continuamente recebe, processa e transforma informações em cuidados especializados, quer pela interação contínua com a equipe multiprofissional, com os pacientes e seus familiares, quer pela operação de equipamentos e interpretação de seus dados. Cabe a ele acompanhar a evolução tecnológica e agir com a mesma velocidade no enfrentamento das mudanças que são contínuas e rápidas.